روش‌های بستن PFO( مجرای بین دهلیزی)

بستن سوراخ PFO با استفاده از اینترونشن و با استفاده از وسایل مسدود کننده سوراخ قلبی، یکی از روش‌هایی است که در سال‌های گذشته هم از نظر تکنیکی و هم از جنبه وسایل و تجهیزات پیشرفت‌های قابل ملاحظه‌ای داشته است و امروزه به‌عنوان یک روش استاندارد درمان و بستن سوراخ PFO شناخته می‌شود. این روش هر چند با عوارض کوتاه‌مدت بیشتری نسبت به درمان‌های دارویی همراه هست، ولی در طولانی‌مدت عوارض مربوط به خونریزی و مصرف مداوم دارو را ندارد.

آمادگی برای اینترونشن

برای بستن سوراخ PFO با استفاده از اینترونشن، احتیاج به بستری شدن در بیمارستان است. این عمل در اتاق آنژیوگرافی انجام می‌شود و احتیاج به یک شب بستری شدن در بیمارستان دارد. این عمل معمولاً توسط یک گروه از پزشکان صورت می‌گیرد. تیم پزشکان انجام‌دهنده این عمل عبارتند از:

متخصص بیماری‌های قلب و عروق

فلوشیپ مداخلات قلب (اینترونشن)

فلوشیپ اکوکاردیوگرافی

جراح قلب و عروق

متخصص بیهوشی

پرستار کت لب

و تکنسین آنژیوگرافی

قبل از عمل:

یک سری از اقدامات باید در روزهای قبل از عمل اینترونشن انجام شود.

تست‌های ضروری:

قبل از انجام اینترونشن PFO، اقدامات تشخیصی اولیه از قبیل اکوی قلب، نوار قلب و عکس قفسه سینه باید انجام شده باشد. همچنین برای تعیین نوع بیماری و مناسب بودن آن برای اینترونشن، باید اکو مری هم انجام شده باشد.

اکو مری هم برای تشخیص بیماری است و هم تعیین نوع PFO. علاوه بر این‌ها، اندازه‌گیری ابعاد سوراخ قلب و همچنین تعیین آناتومی لبه‌های PFO به‌منظور انتخاب تجهیزات مناسب برای بستن سوراخ قلب، به‌وسیله اکو مری انجام می‌شود. مسدودکننده‌های سوراخ قلب، قطر و ابعاد متفاوتی دارند که قبل از اینترونشن باید مشخص شود چه سایزی برای درمان بیماری شما مناسب است.

در برخی از بیمارانی که در کنار PFO، سایر بیماری‌های داخل قلبی یا نقایص متعدد مادرزادی قلبی دارند، لازم است قبل از اینترونشن سی تی اسکن (CT Scan) یا ام آر آی (MRI) قلبی انجام دهند.

امروزه با پیشرفت در تکنیک‌های انجام اکو و اکو مری، احتیاج به انجام آنژیوگرافی برای تأیید وجود PFO نیست و می‌توان به یافته‌های اکو اعتماد کرد. با این حال، زمانی که یافته‌های اکو با سایر یافته‌ها و علائم بیمار متناقض باشد، لازم است قبل از اینترونشن و بستن PFO، کاتتریسم همراه با ثبت اکسیژن خون داخل حفرات قلبی انجام شود. اگرچه امروزه در بسیاری از مراکز این کار در همان روز اینترونشن و قبل از درمان PFO صورت می‌گیرد، ولی در برخی مراکز در یک روز جدا و قبل از عمل اینترونشن انجام می‌شود.

آزمایش خون:

برخی از آزمایش‌های خونی برای اینترونشن لازم هستند مانند CBC, Hb, Plt, BS. همچنین آزمایشات کلیوی برای انجام آنژیوگرافی قبل از عمل لازم هستند. در کنار این‌ها، تست‌های انعقاد خون از قبیل PT, PTT, INR هم لازم هستند.

در برخی از مراکز تست‌های ویروسی شامل بررسی از نظر ویروس هپاتیت B و ویروس HIV هم قبل از عمل لازم هستند.

تست حاملگی جزو موارد روتین بررسی نیست، ولی با توجه به اینکه اشعه ایکس دستگاه آنژیوگرافی در دوران بارداری می‌تواند خطرساز باشد، اگر شما در سنین باروری هستید باید از عدم حامله بودن خود مطمئن باشید.

اگرچه برخی از این تست‌ها در همان روز عمل قابل انجام هستند، ولی لازم است تا طبق پروتکل مرکزی که قرار است عمل اینترونشن انجام شود، قبل از روز اینترونشن تست‌ها را انجام داده و همراه داشته باشید.

روز قبل از اینترونشن:

بهتر است قبل از اینترونشن حمام کنید و موهای زائد ناحیه کشاله ران و جلوی قفسه سینه برای آقایان را شیو نمایید. اگر دارویی از قبل استفاده می‌کنید حتماً لازم است قبل از عمل در مورد قطع یا ادامه مصرف آن با پزشک خود صحبت نمایید. در برخی از مراکز برای بیماران از روز قبل داروی “کلوپیدوگرل” به تعداد 4 عدد همراه با قرص “آسپیرین” تجویز می‌شود، که لازم است مصرف نمایید. البته در بسیاری از مراکز این داروها در همان روز عمل یا بعد از آن تجویز می‌شود.

روز انجام اینترونشن:

برای انجام پروسیجر، لازم است به مدت 4 تا 6 ساعت ناشتا باشید، بنابراین اگر عمل شما در ساعات صبح انجام خواهد شد بهتر است صبحانه میل نکنید. مصرف داروهای ضروری با مقدار کمی آب بلامانع است.

با توجه به محدودیت‌های حرکتی بعد از پروسیجر، لازم است یک نفر به‌عنوان همراه و کمک داشته باشید.

اگر به داروی خاصی حساسیت دارید یا در زمان انجام اکو مری قبلی یا آنژیوگرافی قبلی مشکلی داشتید، حتماً باید به تیم درمان خود اطلاع دهید.

قبل از پروسیجر، لازم است پزشک شما در مورد روند پروسیجر و خطرات احتمالی و عوارض پروسیجر با شما صحبت کند. شما باید اطلاعات کامل در مورد نوع عملی که قرار است انجام شود و عوارض احتمالی که ممکن است حین پروسیجر پیش بیاید، با پزشک معالج خود صحبت نمایید و فرم رضایت عمل را امضاء نمایید.

لازم است قبل از پروسیجر مدارک شما مجدداً توسط پزشک معالج بررسی شود و شما توسط پزشک بیهوشی و جراح قلب معاینه و ویزیت شوید.

حین عمل اینترونشن:

پروسیجر در اتاق آنژیوگرافی انجام می‌شود. این عمل در اکثر موارد از طریق عروق کشاله ران انجام می‌شود، اگرچه در موارد کمی هم احتمال دارد از عروق جوگولار ناحیه گردن استفاده شود.

اولین اقدام در پروسیجر انجام بی حسی و آرام بخشی توسط پزشک بیهوشی است. این پروسیجر معمولاً احتیاج به بیهوشی عمومی ندارد، اگرچه در برخی از موارد لازم است با بیهوشی کامل انجام شود. امروزه در اغلب مراکز می‌توان این پروسیجر را بدون انجام اکو مری انجام داد. با این حال در برخی از مراکز این کار با کمک اکو مری انجام می‌شود. تجویز آرام‌بخش بیشتر برای تحمل لوله‌های اکو مری است که باید در شروع پروسیجر انجام شود.

اگر پروسیجر با اکو مری انجام می‌شود، قبل از پروسیجر لازم است اکو مری تکرار شود و پروب اکو در محل مناسب برای گاید و راهنمایی پروسیجر قرار داده شود.

اصول کار اینترونشن به این صورت است که با استفاده از یکی از سیاهرگ‌های محیطی مانند سیاهرگ فمورال در ناحیه کشاله ران، لوله‌های باریکی به نام “کاتتر”، به سمت قلب هدایت می‌شوند. این کاتترها با استفاده از گاید فلوروسکوپی که به‌وسیله دستگاه آنژیوگرافی صورت می‌گیرد، از سوراخ قلب عبور داده می‌شوند. در ادامه، با استفاده از راهنمایی اکو مری که همزمان با اینترونشن صورت می‌گیرد، وسیله کوچکی که شبیه به چتر است در دو طرف سوراخ قرار داده شده و سوراخ قلب مسدود می‌شود.

این وسیله – که اصطلاحاً به دلیل اولین وسیله ابداعی از این نوع آمپلاتزر هم نامیده می‌شود – در طول 6 ماه بعد به‌وسیله لایه‌ای از سلول‌های لایه داخلی قلب پوشانده شده و به جزئی از دیواره قلب تبدیل می‌شود.

بعد از اتمام پروسیجر، کاتترها و لوله‌های کشاله ران خارج می‌شوند و برای 2 تا 4 ساعت کیسه شن بر روی محل، برای جلوگیری از خونریزی قرار داده خواهد شد. لازم است شما تا زمان برطرف شدن اثرات داروهای آرام‌بخش در قسمت ریکاوری تحت نظر باشید و بعد از آن به مدت 12 تا 24 ساعت در سی سی یو (CCU) بمانید.

در CCU علائم حیاتی و نوار قلب شما به‌صورت مداوم مانیتور خواهد شد. شاید لازم باشد به دفعات اکو قلب شما تکرار شود و آزمایش خون از شما به عمل آید.

مصرف مایعات و غذا بعد از برطرف شدن اثرات بی‌حسی و تأیید پزشک معالج باید صورت بگیرد.

لازم است بعد از پروسیجر، علایم جدید و ناراحت‌کننده از قبیل درد بیش از حد، دوبینی و کاهش دید، اختلال در صحبت کردن، ضعف و تپش قلب را به کادر درمان اطلاع دهید.

عوارض پروسیجردرمان PFO با اینترونشن

درمان PFO با اینترونشن اگر در شرایط مناسب و توسط افراد باتجربه انجام شود، با میزان موفقیت بالا و عوارض بسیار کمی همراه است. میزان موفقیت عمل از 90 تا 99 درصد گزارش شده است و میزان عوارض همواره کمتر از 5 درصد بوده اند. با این حال لازم است شما قبل از اینترونشن در مورد عوارض احتمالی پروسیجر که گاهاً هم مهم هستند، آگاهی داشته باشید.

عوارض مهم و شایع اینترونشن PFO عبارتند از:

عوارض موضعی مانند خونریزی از کشاله ران یا تشکیل هماتوم در محل آنژیوگرافی

عوارض مربوط به داروهای آرام‌بخش که در بعضی از افراد شدید بوده و احیاناً لازم می‌شود تا پروسیجر با استفاده از بیهوشی کامل، ادامه یابد.

عوارض مربوط به انجام اکو مری

ایجاد آریتمی در زمان بستن سوراخ قلب یا بعد از آن

عبور حباب‌های هوا یا لخته‌های کوچک در زمان پروسیجر که می‌تواند به دوبینی، بی حسی یا بی‌حرکتی گذرا در دست و پا، اختلال در تکلم و در موارد شدیدتر به سکته‌های مغزی منجر شود.

جدا شدن وسیله ترمیم سوراخ در حین یا بعد از پروسیجر که در برخی از موارد احتیاج به عمل قلب باز اورژانسی پیدا می‌کند.

بعد از پروسیجر:

بعد از اتمام پروسیجر معمولاً در صورتی که عارضه‌ای ایجاد نشده باشد، فردای روز پروسیجر بعد از انجام اکوی کنترل شما از بیمارستان مرخص خواهید شد. مراقبت‌هایی که بعد از ترخیص لازم است عبارتند از:

داروها:

بعد از بستن PFO، لازم است تا 6 ماه بعد روزانه قرص آسپرین 80 تا 100 میلی گرمی و قرص کلوپیدوگرل 75 میلی گرمی را استفاده نمایید. البته مصرف این دارو مرتباً باید با توجه به عوارض و اتفاقات خونریزی‌دهنده توسط پزشک شما پایش شده و قابل تغییر است.

مصرف سایر داروها در زمان بعد از بستن PFO عموماً تداخلی با وضعیت قلبی شما نخواهد داشت. با این حال اگر لازم است داروی خاصی برای سایر بیماری‌های قلبی یا غیرقلبی استفاده نمایید، حتماً به پزشک معالج خود اطلاع دهید.

فعالیت و ورزش:

شما می‌توانید از فردای روز ترخیص به فعالیت‌های عادی زندگی خود ادامه دهید، ولی لازم است تا یک ماه بعد از عمل از ورزش سنگین، هل دادن اجسام سنگین و برداشتن بار زیاد خودداری نمایید و اگر یبوست دارید توصیه می‌شود از داروها و شربت‌های مسهل استفاده نمایید.

حاملگی:

حاملگی بعد از 6 ماه از اینترونشن PFO بلامانع است. با این حال باید قبل از اقدام به حاملگی با پزشک قلب و پزشک زنان خود مشورت نمایید.

مصرف داروها و قرص‌های ضد بارداری در دوره 6 ماهه بعد از پروسیجر توصیه نمی‌شود و می‌توانند موجب ترومبوز و لخته شدن خون شوند.

دندان‌پزشکی و سایر جراحی‌ها:

انجام جراحی‌ها و اعمال دندان‌پزشکی غیر اورژانس که خونریزی زیادی دارند و مستلزم قطع کردن آسپرین و کلوپیدوگرل هستند، بهتر است تا 6 ماه بعد به تعویق بیفتند. جراحی‌هایی که بدون خونریزی هستند، بعد از یک ماه قابل انجام هستند.

در مورد اعمال دندان‌پزشکی تا 6 ماه بعد از پروسیجر، لازم است قبل از جراحی دندان، از داروهای آنتی بیوتیکی برای جلوگیری از اندوکاردیت عفونی استفاده شود.

تصویربرداری:

انجام تصویربرداری از قفسه سینه و قلب یا سایر نقاط بدن از قبیل سی تی اسکن، عکس رادیولوژی و MRI بعد از اینترونشن PFO، بلامانع است و تداخلی ندارد.